Rawi Miharti
Just another blog.ugm.ac.id weblog

rekam medis

• May 7, 2010 at 1:43 pm in
  • rekam medis

Rekam medis merupakan kumpulan hal-hal penting dari fakta tentang riwayat kesehatan pasien, termasuk data yang dicatat adalah penyakit terdahulu dan sekarang, dan tindakannya yang ditulis oleh profesi kesehatan yang merawat pasien tersebut. Rekam medis harus berisi data yang cukup untuk identifikasi pasien, mendukung diagnosis atau sebab kedatangan pasien ke rumah sakit, melakukan tindakan serta mendokumentasikan hasil tindakan tersebut dengan akurat. Tujuan utama rekam medis adalah untuk mencatat fakta tentang riwayat kesehatan pasien selama berkunjung di rumah sakit; dan untuk pelayanan pasien secara berkesinambungan yang mana akan diperlukan pada saat kunjungan berikutnya.

Penggunaan utama rekam medis adalah untuk :

• mendokumentasikan penyebab sakit pasien dan tindakannya;
• komunikasi antara dokter yang merawat dengan profesi kesehatan lainnya dalam melayani pasien;
• untuk kesinambungan pelayanan kepada pasien;
• untuk penelitian tentang penyakit khusus serta tindakannya;
• untuk pengumpulan data statistik kesehatan.

Penggunaan rekam medis secara lengkap menyangkut berbagai aspek meliputi ALFRED AIR (yang dijelaskan dalam satu tulisan tersendiri)

KAPAN PELAYANAN REKAM MEDIS DIMULAI?

Rekam medis dimulai saat pendaftaran pertama pasien, baik sebagai pasien rawat inap maupun sebagai pasien rawat jalan. Proses dimulai dengan mengumpulkan informasi indentifikasi yang dicatat dalam LEMBAR DEPAN (Front Sheet) atau LEMBAR IDENTIFIKASI DAN RINGKASAN atau di Indonesia umumnya disebut LEMBAR RINGKASAN MASUK-KELUAR. Sebutan untuk lembar depan ini memang berbeda-beda.

KOMPONEN REKAM MEDIS

Ketika pasien mendaftar di penerimaan pasien rawat inap (admisi), mereka menjadi PASIEN RAWAT INAP dan pengisian LEMBAR RINGKASAN MASUK-KELUAR merupakan awal dari rekam medis rawat inap.

Pasien rawat inap adalah pasien yang telah mendaftar di rawat inap rumah sakit. Pasien rawat inap umumnya menggunakan tempat tidur (menginap) paling sedikit selama empat jam atau semalam.

Sejak saat masuk, berkas rekam medis pasien akan bertambah tebal sesuai dengan banyaknya formulir/lembaran yang digunakan dalam pelayanan dan tindakan yang diberikan kepada pasien di bangsal. Rekam medis secara fisik akan berupa:

• berkas/lembar-lembar rekam medis;
• klip atau penjepit kertas;
• pembatas antara setiap data pendaftaran dan catatan rawat jalan; dan
• satu folder rekam medis.

LEMBAR REKAM MEDIS

Rekam medis terdiri atas beberapa lembar formulir, yang semuanya digunakan untuk keperluan khusus. Berkas lembar formulir yang utama pada rekam medis rawat inap terdiri atas:

• Lembar Ringkasan Masuk-Keluar, yang berisi identifikasi, diagnosa akhir dan tandatangan dokter;
• Lembar persetujuan tindakan, sering diletakkan setelah Lembar Ringkasan Masuk-Keluar dan harus ditandatangani oleh pasien pada saat mendaftar. Ada dua bagian dari lembar ini, separuh lembar bagian atas adalah persetujuan umum untuk tindakan dan separuh lembar bawah adalah persetujuan pelepasan informasi bagi pihak yang berwenang;
• Lembar koresponden dan dokumen penting tentang pasien, seperti surat rujukan, permintaan informasi, dll;
• Ringkasan keluar, jika diperlukan rumah sakit atau pihak berwenang;
• Catatan admisi, termasuk diagnosis awal (penyebab pasien datang atau dibawa ke rumah sakit), gejala awal, pemeriksaan fisik dan perawatan yang diminta;
• Catatan kemajuan merupakan catatan harian untuk perawatan pasien dan ditulis oleh dokter serta profesi kesehatan lainnya;
• Catatan kemajuan perawatan menunjukkan perawatan harian;
• Laporan operasi digunakan jika dilakukan operasi;
• Catatan profesi kesehatan lainnya, seperti fisioterapi, pekerja sosial, dll;
• Laporan patologi termasuk hematologi, histologi, mikrobiologi, dll;
• Laporan lainnya seperti X-ray, dll;
• Grafik pengobatan – obat harian yang diberikan, dll; dan
• Observasi perawatan, lembar khusus perawatan untuk observasi kecelakaan di kepala, dll.

Lembar-lembar atau formulir-formulir tersebut harus diurutkan secara khusus dalam rekam medis dan dilakukan setelah pasien keluar, baik kondisinya sembuh atau meninggal. Berikut penting diperhatikan perihal pengurutan lembar-lembar rekam medis.

• Manajemen rumah sakit atau Panitia Rekam Medis (jika ada) harus menentukan urutan lembar-lembar yang harus masuk di rekam medis. Daftar tersebut harus dicetak dan diberikan kepada petugas rekam medis yang memerlukannya. Ini akan memudahkan bagi petugas asembling untuk memilah atau mengurutkan lembar-lembar tersebut.
• Urutan lembaran rekam medis sebaiknya sesuai dengan kebutuhan, seperti telah disebutkan di atas,  BUKAN urutan yang digunakan di bangsal. Setelah pasien keluar, lembar-lembar rekam medis dari bangsal tersebut harus diurutkan dan setelah itu dikembalikan ke Unit Rekam Medis.
• Pekerjaan ini ada yang menjadi tanggungjawab staf bangsal untuk menyortir lembar-lembar rekam medis dengan urutan yang benar sebelum dikembalikan ke Unit Rekam Medis. Apabila sudah sampai di Unit Rekam Medis tetapi rekam medis masih belum sesuai urutannya, maka petugas rekam medis-lah yang bertanggungjawab mengurutkannya sesuai urutan yang benar.

TANGGUNGJAWAB TERHADAP REKAM MEDIS

Fungsi utama instansi kesehatan, baik itu rumah sakit, puskesmas maupun klinik, adalah untuk menyediakan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi semua pasien, baik rawat inap, rawat jalan maupun rawat gawat darurat. Manajemen rumah sakit secara hukum bertanggungjawab atas kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien dan menjamin bahwa pelayanan yang diberikan didokumentasikan secara benar dalam rekam medis pasien. Keakuratan dan kelengkapan dokumentasi ini merupakan tanggungjawab semua yang mencatat data (dokter, perawat dan profesi kesehatan lainnya).

Kepala Unit Rekam Medis bertanggungjawab atas fungsi unit tersebut dan menjaga agar rekam medis selalu ada ketika diperlukan saat melayani pasien dan bertanggungjawab atas :

• Semua formulir yang berhubungan dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien tertentu benar-benar lengkap ada di dalam rekam medis pasien yang bersangkutan;
• Rekam medis telah diisi dengan lengkap oleh dokter;
• Pengkodean penyakit dan operasi sudah dilakukan dengan benar; dan
• Semua informasi untuk statistik sudah akurat dan siap diperlukan saat dibutuhkan oleh manajemen rumah sakit, atau pihak-pihak lain yang berwenang.

MEDIKO-LEGAL

Rekam medis menjadi dokumen hukum yang penting, oleh karenanya rekam medis harus terisi lengkap, akurat dan tersedia saat diperlukan.

Kesadaran para pelaksana rekam medis juga penting dalam hal menjaga kerahasiaan dan hak-hak privasi pasien. Sebagai pelaksana, mereka bertanggungjawab bahwa ORANG-ORANG YANG TIDAK BERWENANG tidak dapat mengakses informasi rekam medis tanpa ijin tertulis dari pasien.

Berkas rekam medis secara fisik adalah milik rumah sakit dan informasi di dalamnya adalah MILIK PASIEN yang tidak bisa disebarkan tanpa ijin dari pasien. Pengecualian untuk aturan ini adalah penggunaan informasi :

• oleh dokter dan profesi kesehatan lainnya untuk merawat pasien;
• untuk penelitian kesehatan dimana data identitas diri pasien TIDAK diambil;
• untuk penghitungan data statistik kesehatan, asalkan identitias diri pasien tidak digunakan.

Sumber : Manual Medical Record (WHO, 2002)

• Comment on rekam medis

unit rekam medis

• May 7, 2010 at 12:56 pm in
  • rekam medis

Rekam medis merupakan bagian penting dari seluruh pelayanan kepada pasien, mulai saat kunjung pertama hingga kunjungan-kunjungan berikutnya. Sebagai informasi tertulis tentang perawatan kesehatan pasien, rekam medis digunakan dalam pengelolaan dan perencanaan fasilitas dan pelayanan kesehatan, juga digunakan untuk penelitian medis dan untuk kegiatan statistik pelayanan kesehatan.

Para dokter, perawat dan profesi kesehatan lainnya mencatat pada berkas rekam medis sehingga informasinya dapat digunakan secara berulang-ulang manakala pasien datang kembali ke tempat pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Rekam medis harus ada tersedia saat dibutuhkan yaitu saat pasien datang berkunjung kembali, dan perihal ketersediaan ini menjadi tanggungjawab petugas rekam medis. Apabila berkas rekam medis tidak ditemukan – tercecer, hilang, tidak tertelusur – maka pasien yang bersangkutan akan merugi, dalam arti informasi tentang riwayat yang lalu yang sangat penting untuk perawatan kesehatannya tidak tersedia, maka informasi untuk mengambil tindakan yang diperlukan akan berkurang nilai kelengkapannya. Oleh karena itu, jika rekam medis tidak ada saat diperlukan untuk merawat pasien, maka sistem rekam medis tidak dapat berjalan lancar. Hal ini tentu berpengaruh terhadap keseluruhan kerja pelayanan rekam medis.

Unit Rekam Medis, di suatu sarana pelayanan kesehatan, merupakan unit yang sibuk dan sangat memerlukan kinerja tinggi dari para petugasnya. Meskipun petugas rekam medis tidak secara langsung terlibat dalam pelayanan klinis pasien, tapi informasi yang tercatat pada rekam medis merupakan bagian penting dalam pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, sebenarnya petugas Unit Rekam Medis mempunyai peranan penting dalam proses pelayanan di rumah sakit. Namun kadang pentingnya pekerjaan ini tidak dipahami oleh  petugas medis, staf administrasi rumah sakit dan karyawan lainnya, sehingga petugas Unit Rekam Medis sering merasa minder. Hal ini lebih diperparah lagi dengan masalah dana yang terbatas, sehingga kurang adanya upaya dalam peningkatan kemampuan sumberdaya yang pada akhirnya sulit mencapai pelayanan rekam medis yang efektif dan efisien.

DUKUNGAN TERHADAP UNIT KERJA REKAM MEDIS

Mengingat betapa pentingnya pengelolaan rekam medis, maka sangatlah perlu dukungan dari seluruh staf, baik staf medis maupun staf administrasi di rumah sakit. Mereka harus menyadari betul akan pentingnya pekerjaan di unit rekam medis dan permasalahan-permasalahan yang ada dalam proses pencatatan data pelayanan pasien. Rasa saling memahami pekerjaan masing-masing ini dapat dicapai melalui cara-cara berikut:

• Mengintensifkan hubungan dengan staf klinis dan staf administrasi rumah sakit dalam hal pengisian rekam medis dan prosedur yang diperlukan dalam manajemen pelayanan rekam medis;
• Tercukupinya kebutuhan pekerjaan seperti berkas rekam medis, folder dan peralatan lainnya yang mendukung pelaksanaan fungsi rekam medis;
• Memiliki petugas yang cukup terlatih guna melaksanakan semua prosedur pokok rekam medis.

Untuk menjalankan pelayanan rekam medis yang efektif, petugas rekam medis memerlukan dukungan dari Panitia Rekam Medis atau biasanya dikenal dengan Komite Rekam Medis. Mereka perlu mengungkapkan masalah-masalah yang berhubungan dengan pelayanan rekam medis kepada Panita tersebut untuk dibicarakan. Dalam hal ini, mereka juga perlu memastikan bahwa masalah-masalah tersebut benar-benar dicatat dan disampaikan kepada Panita Rekam Medis secara jelas dan objektif. Panitia ini mempunyai tugas pokok untuk mengevaluasi kerja rekam medis dalam rangka menjamin mutu pelayanan rekam medis.

FUNGSI UNIT REKAM MEDIS

Staf Unit Rekam Medis di bawah kepemimipinan Kepala Unit Rekam Medis bertanggungjawab atas pelaksanaan rekam medis dan pelayanan rekam medis. Manajemen rumah sakit harus menyediakan sistem pengamanan dan ruang simpan yang mencukupi untuk berkas rekam medis, serta tempat kerja yang memadai untuk para petugasnya. Petugas rekam medis harus melindungi rekam medis dari kerusakan, kehilangan dan kerahasiaan atau penggunaan yang tidak benar. Mereka bertanggungjawab akan hal itu, mengingat bahwa hak privasi pasien dan kerahasiaan informasi disimpan di sini. Dalam hal ini Kepala Unit Rekam Medis bertanggungjawab atas penyusunan dan pelaksanaan kebijakan serta prosedur pelayanan rekam medis di rumah sakit.

Fungsi utama Unit Rekam Medis adalah:

• membuat dan melaksanakan indek utama pasien (IUP) guna identifikasi pasien;
• penyediaan rekam medis untuk pelayanan pasien dan penggunaan lainnya;
• melaksanakan prosedur pasien-pulang (discharge) dan kelengkapan rekam medis setelah pasien keluar atau meninggal;
• membuat kode penyakit dan kode operasi dari pasien yang sudah keluar atau yang meninggal;
• melakukan pengarsipan (filing) atau penyimpanan rekam medis;
• mengevaluasi pelayanan rekam medis;
• melakukan perhitungan-perhitungan dalam rangka pelaporan statistik bulanan dan tahunan;
• menjaga masalah mediko-legal yang berhubungan dengan pelepasan informasi pasien dan masalah hukum lainnya.

Melihat fungsi tersebut di atas, maka ada hal-hal penting dalam prosedur pokok rekam medis yang harus dilakukan oleh petugas Unit Rekam Medis. Kesalahan dalam pelaksanaan prosedur tersebut dapat berpengaruh terhadap pelayanan rekam medis secara keseluruhan.

KOMPUTERISASI PROSEDUR REKAM MEDIS

Di beberapa negara, banyak prosedur, seperti prosedur identifikasi pasien, prosedur penerimaan pasien, serta prosedur pasien keluar, telah menggunakan sistem komputerisasi. Otomasi prosedur-prosedur tersebut dapat meningkatkan efisiensi dan efiktifitas Unit Rekam Medis.

Meskipun komputerisasi prosedur akan membantu dalam efisiensi pengelolaan pelayanan rekam medis, tetapi penting untuk melaksanakan pelayanan rekam medis secara manual yang simpel, efektif dan efisien sebelum dilakukan komputerisasi. Komputerisasi tidak untuk menyelesaikan semua masalah jika sistem manual-nya belum dibuat dan belum dilaksanakan secara tepat.

Sumber : Manual Medical Record (WHO, 2002)

• Comment on unit rekam medis